休業損害証明書

休業損害証明書のダウンロード

休業損害証明書の書式をダウンロードして印刷できます。

請求の流れ

以下の1～3の手順で休業損害を請求します。

1. 休業損害証明書の書式を保険会社の担当者からもらいます（上でダウンロードもできます）。
2. 勤め先に休業損害証明書を書いてもらいます。
3. 保険会社に提出します。

休業損害証明書の書き方

休業損害証明書の上から順に記載事項を解説しています。
勤め先の担当者（経理係、社長など）が書き方に詳しくないときは、以下を読んでもらってください。

源泉徴収票を貼る

休業損害証明書の左上に「事故前年度の源泉徴収票をここに貼ってください。」とあるとおり、事故前年度の源泉徴収票のコピーの上部をのり付けして貼ってください（めくって下が見えるように）。

もし源泉徴収票が無い場合は、事故前3か月分の賃金台帳のコピーを貼ってください。

給与所得者の氏名、職種・役職、採用日

「給与所得者」の欄に、交通事故で仕事を休んだ人の氏名、職種・役職、採用日を記入してください。

休んだ期間

「1.上記の者は～」の箇所に、休んだ期間を記入してください。

休んだ期間が3か月を超える場合や、1ヶ月ごとに休業損害を請求する場合などには、複数枚の休業損害証明書を作成することになります。
その場合は、その休業損害証明書で請求する範囲の休んだ期間を記入してください。

休んだ日数

「2.上記期間の内訳は～」の箇所に、1項に記入した期間内の欠勤日数、有給休暇使用日数、遅刻回数、早退回数を記入してください。

休んだ日

「3.上記について休んだ日は下表のとおり」の表に、次の1～6の手順で記入してください。

1. 表の中の「月」の箇所に、休んだ日が何月かを記入します。
   （例）9月5日に休んだ場合は「9」と記入する。
2. 勤め先の所定の休日（もともと休みの日）に×印を記入します。
   （例）9月の休日が6日7日13日14日20日21日27日28日の場合は6,7,13,14,20,21,27,28に×をつける。
3. 欠勤日と有給休暇使用日に○印を記入します。
   （例）事故で休んだ日が9月5日である場合は、5に○をつける。
4. 遅刻した日に△印を記入し、欄外に遅刻のために勤務できなかった時間を記入し、△印と時間を線で結びます。
5. 早退した日に▽印を記入し、欄外に早退のために勤務できなかった時間を記入し、▽印と時間を線で結びます。
6. 3ヶ月分の休業損害を一度に請求する場合は、続けて下の欄の「月」の箇所に休んだ月を記入します（上記2～5は同様）。
   （例）10月と11月にも事故で仕事を休んだ日がある場合は、下の欄に「10」「11」と記入する。

休んだ期間の給与

「4.上記休んだ期間の給与は～」の箇所では、「1.上記の者は～」に記入した休んだ期間の給与について、以下のとおり記入してください。

• 給与が全く支払われなかった場合
  「イ．全額支給しなかった。」に○印を記入してください。
• 給与が減額した場合
  「ウ．一部支給・減額した。」に○印を記入してください。
  支給した金額の計算式を記入する場合は「支給」に○印を記入し、減額した金額の計算式を記入する場合は「減額」に○を記入してください（どちらの計算式を採用しても構いません）。その計算式を＜計算根拠（式）記入欄＞に記入してください。
  内訳欄は、基本給と付加給（基本給以外の手当等）に分けて計算することが可能な場合に記入してください。
• 給与の減額が無かった場合
  「ア．全額支給した。」に○印を記入してください。
  休んだ日全てに有給休暇を使った場合は「ア」になります。

事故前3か月間に支給した給与額

「5.事故前3か月に支給した～」の箇所では、次の1～5の手順で表の該当欄に記入してください。

1. 表の中の「　年　月分」の欄
   事故日の月の前月、前々月、前々前月を記入してください（つまり、事故前の3ヶ月分）。
   事故日の月は含まれないので注意してください。
   （例）事故日が9月5日の場合「6月分」「7月分」「8月分」と記入する。
2. 「稼働日数」の欄
   その月の全日数から会社の所定の休みの日数を差引いた勤務日数を記入してください。
   （例）毎月の所定休日が10日の場合、6月は20日、7月は21日、8月は21日と記入する。
3. 「支給金額」欄
   「本給」と「付加給」は分けて記入することになっていますが、両者の合計額で計算するので、あまり厳密に区別する必要はありません。基本給を「本給」、残業代や住宅手当、通勤手当などの諸手当の総額を「付加給」に記入しましょう。
   「本給」と「付加給」は、社会保険料や税金など諸々の控除がなされる前の金額を記入しなければなりませんので、注意してください。
4. 「社会保険料」「所得税」「差引支給額」の欄
   社会保険料（＝健康保険料＋厚生年金保険料＋介護保険料＋雇用保険料）と所得税を記入し、それらを「本給」と「付加給」の合計から差し引いた額を差引支給額として記入してください。
   なお、これらは休業損害の計算に直接影響するものではありません。
5. （注）の箇所
   給与の締め日を記入してください。
   パート・アルバイトの場合は、所定勤務時間や時給などを記入してください。

社会保険からの給付の有無

「6.社会保険～」の箇所では、労災保険の休業補償費や健康保険の傷病手当金を受け取っていたり、その手続中であったりする場合は、労災保険や健康保険の連絡先を記入してください。
これらの給付金は休業損害と重複して受け取ることができないので、その調整をするためです。
公務員共済組合などから給付を受けている場合も同様です。

勤め先

「上記のとおりであることを証明します。」の下の箇所に、作成年月日、勤め先の所在地、名称、電話番号、担当者名、担当者連絡先、代表者氏名を記入して、勤め先の社印を押します。

これで休業損害証明書は完成です。
保険会社に提出して、休業損害を請求してください（念のためコピーをとっておくことをおすすめします）。